颅内巨大动脉瘤的解决方案
----颅内外动脉高流量搭桥＋动脉瘤切除或孤立术
神外三病区/张永力
颅内巨大动脉瘤是指最大径2.5厘米以上的动脉瘤，约占颅内动脉瘤的5％。其临床表现多数为占位症状，出血率较小型动脉瘤低，瘤内常有血栓形成。如急性血栓形成，可表现为脑血管意外，类似卒中表现。可为囊性动脉瘤如颈内动脉海绵窦段动脉瘤、梭形动脉瘤或夹层动脉瘤，也可能为外伤性假性动脉瘤。其CT及MRI表现可类似肿瘤，但边界清楚，和血管关系密切。CT上有时可见钙化，MRI显示肿物内葱头皮样分层信号改变（血栓形成）。在伴有血栓形成的巨大动脉瘤，DSA并不能反映动脉瘤的全貌，仅能显示动脉瘤腔的大小。如动脉瘤完全血栓，则无法显示动脉瘤。因此CT或MRI才能显示巨大动脉瘤的真实大小和形态。由于巨大动脉瘤常常没有瘤颈，或宽颈，因此在普通DSA上不易显示清楚，需要行3D DSA或CTA，以了解动脉瘤全貌及和载瘤动脉及邻近血管的关系，为手术治疗提供充分的影像资料。
由于巨大动脉瘤的占位效应及动脉瘤出血及体积不断长大压迫脑组织的危险，因此需要积极治疗。
动脉瘤的治疗包括开放手术及血管内介入治疗。对于巨大动脉瘤，由于其体积巨大，和周围血管关系复杂，因此治疗困难。治疗效果取决于动脉瘤的部位及动脉瘤远端血管代偿情况。如动脉瘤远端血管代偿良好，就可以闭塞载瘤动脉，甚至孤立切除动脉瘤。但在血管代偿功能不足的情况下，就需要人工架桥的方法，以保证动脉瘤远端血管的血流量能够满足脑组织代谢的需要。这就是颅内外动脉旁路（搭桥）手术。
颅内外动脉旁路手术可分为低流量搭桥，如颞浅动脉－大脑中动脉皮层支搭桥，枕动脉－小脑后下动脉搭桥，颅内原位搭桥术如大脑前动脉侧侧吻合术；和高流量搭桥如颈外动脉－桡动脉－颈内动脉颅内段搭桥术、颈外动脉－大隐静脉－颈内动脉颅内段分支吻合术等，由于采用颈部大动脉为供血动脉，以游离桡动脉或大隐静脉为中间血管，因此手术后即可获得较高的血流量，达到40－90ml/分，因此可以使动脉瘤远端血管供应的脑组织获得充分的血供，满足代谢的需要，避免产生缺血性并发症。
神经外科3病区石祥恩首席专家及吴斌主任等目前已经在本院采用这种手术方式治疗5例动脉瘤患者。包括颈内动脉颅外段、颈内动脉海绵窦段、床突上段、大脑中动脉M1－M2段巨大动脉瘤，采用大隐静脉搭桥1例，4例采用桡动脉行颈外动脉－颈内动脉C2段、大脑中动脉M2段搭桥术等，并同时行动脉瘤切除夹闭或孤立手术。手术取得了满意的效果，早期患者可能有偏瘫等情况，但可以很快恢复。术后经超声TCD及CTA及DSA检查，显示搭桥血管供血良好。动脉瘤不再显影。近来术后患者无偏瘫等情况发生。以往我科手术多采用颞浅动脉－大脑中动脉搭桥术，属低流量搭桥，术后血流量要逐渐增加，容易产生血栓形成，使手术失败。采用高流量搭桥，可以早期满足脑组织供血的需要，使缺血的脑组织尽快得到恢复。术中术后给予肝素抗凝及抗血小板治疗，防止术后血栓形成。吻合血管期间采用脑电监测，及时了解由于供血不足引起的脑电改变。术后采用超声监测颈部及颅内血流情况，调整输液，控制血压，防止出现脑供血不足或过渡灌注发生。搭桥术后即可阻断载瘤动脉，夹闭、孤立或切除动脉瘤。
高流量颅内外动脉旁路手术虽然可恢复载瘤动脉供血区的供血，但也不是万能的。如有穿支动脉参与动脉瘤，吻合动脉期间的动脉瘤远端缺血梗塞，术中的脑保护，术后搭桥血管的监测及颅内血流的控制等，均需要进一步研究解决。 病例1 患者男性，43岁。左侧颈内动脉颅外段两个巨大动脉瘤，最大径分别为5厘米和6厘米。于2006－9－28行左侧颈外动脉－桡动脉－颈内动脉床突上段吻合术及颈内动脉结扎孤立术。术后出现偏瘫，但逐渐恢复，复查DSA显示动脉瘤未显影，吻合血管通畅，供血良好（见图1）。 病例2 患者女性，51岁。右侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤。于2006－10－17行右侧颈外动脉－桡动脉－大脑中动脉M1吻合术及动脉瘤孤立术。术后行CTA显示动脉瘤消失，吻合血管通畅。术后神经功能逐渐恢复（见图2）。 本类型手术对技术要求较高，手术费时，工程量大，需要多组手术医护人员配合。术后处理对手术后的恢复及吻合血管的通畅十分重要。血压的控制也很重要，由于为高流量搭桥，在吻合血管通畅的情况下，应控制血压，防止脑灌注过渡导致脑水肿甚至出血。受血血管吻合口的选择也很重要，要尽最大可能保留已有的侧支循环，并采取脑保护措施，增加脑组织对缺氧的耐受性。对于穿支血管的保护也很重要，其阻断必将导致深部结构的梗塞。所有病例还需长期随访，观察远期效果。
