血管移植搭桥治疗巨大和复杂性动脉瘤
石祥恩 吴斌 范涛 张永力 李志强# 孙玉明 钱海 周忠清
北京三博复兴脑科医院 神经外科 邮编100038
首都医科大学附属复兴医院 神经外科
Graft Bypass Surgery for Giant and complex Aneurysms
Shi Xiang-En, Wu Bin, Fan Tao, Zhang Yong-Li, Li zhi-Qiang, Sun Yu-Ming, Qian Hai, and Zhou Zhong-qing
Department of Neurosurgery, Beijing Sabo Brain science Institute
Department of Neurosurgery, Affiliate Fuxing Hospital of Capital Medical University
［Abstract］ Objective To explore moderate or high flow grafts of extracranio-intracranial bypass for giant and complex aneurysms. Methods 5 patients suffered headache，one patient experienced facial numbness, one patients impaired visual acuity, and one patient had neck pulsatile mass among 8 patients presented with giant and complex aneurysms. Unruptured aneurysms were in 6 patients and subarachnoid hemorrhage occurred in 2 patients with Hunt and Hess grade I and II. Cerebral angiography disclosed infratemporal fossa aneurysm (C5 segment) in one patient, cavernous aneurysms (C3 segment) in 4 patients, supraclioid aneurysm (C1 segment) in two patients, and middle cerebral M1-M2 aneurysm in one patient. The aneurysm size in diameter ranged from 2.5cm to 6.0cm (mean size, 3.7 cm). The fusiform aneurysms were in six patients, and the wide neck aneurysm in two patients. The frontotemporal craniotomy underwent in all eight patients with a lower skull base for a shorter course of the external cranial donor vessel. Saphenous vein grafts were chosen in 4 patients and radical artery grafts in 4 patients. The anastomosis was performed with 7-0 nylon suture between the donor vessel and the external carotid artery and the anastomosis with 8-0 nylon suture between the donor vessel and the supracliod internal carotid artery or the middle cerebral artery. Both afferent and efferent arteries of the aneurysm were ligated or clipped for occlusion of the feeding artery to the aneurysm, followed by completing the anastomosis. The aneurysms with mass effect and compression nerve were resected in 3 patients. Results Headaches disappeared in all 5 patients after surgery, visual impairment improved in one patient and oculomotor palsy recovered in one patient 4 weeks after surgery. 5 patients received digital angiographies and 3 patients underwent CT angiographies. The angiographies in 7 patients confirmed the patency of bypass grafts and complete elimination of the aneurysms. 2 patients developed temporal weakness of one side extremities (grade II-III of muscle strength), whose extremity weakness completely resolved one month after surgery. Conclusion Moderate and high flow bypass graft techniques should be effective method for surgical treatment of giant or complicated aneurysm.
［Key words］ Giant or Complex aneurysm; Vessel graft; Revascularization
［摘要］ 目的 探讨中、高流量血管搭桥方法对颅内巨大和复杂性颅内动脉瘤的治疗。方法 8例巨大和颅底复杂动脉瘤患者，主要表现为头痛为发病者5例，视力减退者1例, 面部麻木者1例，颈部搏动性肿物者1例。未破裂动脉瘤6例，2例患者发生动脉瘤破裂，Hunt和Hess分级分别为I级和II级。血管造影证实：动脉瘤体位于颞下窝（C5段）者1例、颈内动脉海绵窦段（C4段）4例、床突上段（C1段）2例、大脑中动脉M2-M1段者1例。动脉瘤大小为2.5-6.0cm,平均直径3.7cm。其中6例动脉瘤为梭形，2例为宽颈动脉瘤。8例患者均采用额颞开颅，皮瓣要尽可能低达颅底，以缩短搭桥移植血管在颅外走行长度。通常用7－0显微缝线吻合移植血管与颈外动脉，用8－0缝线吻合移植血管与颅内段颈内动脉和大脑中动脉。4例患者利用大隐静脉移植搭桥，4例患者利用桡动脉移植搭桥。颅内、外搭桥完毕后将动脉瘤近心端和远端的供血动脉结扎和夹闭，阻断动脉瘤的全部血供。对3例有压迫脑神经或颅内占位引起颅压高的患者，将动脉瘤切除。结果：5例术后头痛消失，1例视力减退者明显改善, 1例动眼神经麻痹恢复。5例术后行脑血管造影检查，3例行CT血管造影检查，7例搭桥吻合血管全部畅通, 动脉瘤消失。2例术后出现暂时性一侧肢体力弱，肌力在2－3级之间，术后1个月完全恢复。结论：中、高流量颅内外血管搭桥可作为治疗颅内巨大和复杂动脉瘤的有效方法。
［关键词］巨大或复杂动脉瘤；血管搭桥；血管移植
颅内巨大动脉瘤少见，由于病灶位于颅底，海绵窦内和后循环，多伴有血栓，与周围结构关系复杂，有时利用动脉瘤夹闭和血管内栓塞的方法治疗困难。从2006年3月至到12月底，对8例颅内巨大或者颅底动脉瘤用中、高流量颅内外血管搭桥方法治疗，效果良好，现报告如下。
资料与方法
1．一般情况：女 6例；男 2例，年龄20－65岁，平均年龄46.6岁。主要症状：以头痛发病者5例，视力减退者1例, 面部麻木者1例，咽部肿胀，颈部搏动性肿物者1例，主要体征：视力障碍和视野缺损者4例，面部麻木者2例，动眼神经麻痹者1例，眼球外展受限者1例。病程从20 d至1年，平均3个月。未破裂动脉瘤6例，2例患者发生动脉瘤破裂，Hunt和Hess分级分别为I级和II级。神经影像检查：术前行头颅CT扫描和MR影像学检查，评价瘤体的大小和部位，动脉瘤位于颞下窝（C5段）者1例，颈内动脉海绵窦段（C4段）4例，位于床突上段（C1段）2例，位于大脑中动脉M2-M1段者1例。动脉瘤大小为2.5-6.0cm,平均直径3.7cm。其中6例为梭形动脉瘤，2例为宽颈动脉瘤；1例伴有交通性脑积水。
2．手术方法：（1）术前准备：术前全部患者均做压迫颈动脉（Matas）试验，到手指压迫颈动脉30 min，患者无任何不适反应为止。心功能评价，术中脑动脉搭桥暂时阻断颈内动脉，脑电图监测发现脑缺血，需要升高血压时，评价对心脏功能产生影响。（2）移植血管取材：在4例桡动脉搭桥移植中，从桡动脉搏动的表浅部位切开显露，先用临时动脉阻断夹阻断20 min，观察手指血运变化，并测手指血氧饱和度，无缺血时，从外下向内上切开前臂皮肤和分开腕屈肌群，分离桡动脉，距桡动脉主干约0.3-0.5cm处电凝其分支或结扎，把桡动脉主干逐步游离，直到肘部。根据颈外动脉到颅内搭桥的吻合动脉长度将桡动脉离断取下。在4例用大隐静脉移植搭桥患者中，从内踝上5cm切开皮肤，分离大隐静脉，结扎静脉分支，根据颅内外动脉搭桥所需要的长度，将大隐静脉完全游离取下。取下的动、静脉均用10单位/ml肝素生理盐水冲洗血管腔后，用3％的罂粟碱渗泡，预防血管痉挛。(3) 颈部切口：颈部切口，取胸乳突肌前缘，从下颌角外1cm开始向乳突尖部。长约3－4cm,剪开颈动脉鞘，保护好舌下神经和迷走神经，尽可能向上分离颈内动脉和颈外动脉的远端使之足够长，在做颈外动脉与颅内颈内动脉搭桥时，应在颈外动脉发出舌动脉分支远端与移植血管行端－端吻合或端侧吻合。(4) 开颅方法:开颅骨板要充分地考虑颅内动脉瘤的部位，建立移植搭桥血管从颅外到颅内的皮下走行通路，将大隐静脉或桡动脉置入皮下通路内，要避免移植血管在皮下通路内扭转和折曲。颅内、外吻合端应有充分的吻合长度，避免搭桥移植的血管过短，吻合血管时张压力过高。皮瓣尽可能低达颅底，缩短移植搭桥血管在颅外走行过长，搭桥移植血管有较多骨瓣保护。术中除分开外侧裂和颈内动脉床突上段外，对于颈内动脉海绵窦段的动脉瘤要磨除前床突，显露眼动脉，待血管搭桥吻合后，从眼动脉近端夹闭颈内动脉，以保护眼动脉血流不被阻断和防止眼动脉向动脉瘤内返血。对于大脑中动脉搭桥吻合要充分开放外侧裂，显露大脑中动脉主干，在动脉分叉的起始部进行血管吻合，避免豆纹动脉损伤和减少术中缺血。通常用7－0显微缝线吻合移植血管与颈外动脉，用8－0缝线吻合移植血管与颅内段颈内动脉和大脑中动脉。颅内、外搭桥完毕后将动脉瘤近心端和远端的供血动脉结扎和夹闭，阻断动脉瘤的全部血供。对3例有压迫脑神经或颅内占位的颅压高的患者，将动脉瘤切除。为防止血管吻合时凝块血阻塞吻合口，吻合时，用1250μ或2500μ肝素静脉点滴, 以凝血时间（CT）延长正常1倍时间为准。
结果
5例患者术后头痛消失，2例患者视力明显改善, 1例动眼神经麻痹恢复。5例术后脑血管造影检查，3例行CT血管造影检查，7例吻合血管畅通，动脉瘤消失（见图）。2例术后出现暂时性一侧肢体力弱，肌力在2－3级之间，1个月后完全恢复。1例术后第5天出现脑水肿，经去骨瓣减压后恢复出院。1例术后第7d颅内感染，体温39C°，抗炎治疗后恢复，因脑积水行脑室腹腔分流术，治愈出院。
讨论
随着应用显微外科夹闭颅内动脉瘤和血管内栓塞动脉瘤技术的进步，越来越多的颅内动脉瘤得到满意的夹闭和栓塞治疗。然而仍有少数颅内动脉瘤（3％-5％）巨大、梭形和颅底复杂的动脉瘤，无论用手术夹闭还是血管内栓塞治疗都十分困难（1¬-3）。资料表明，复杂和巨大动脉对患者危害较大，2年内死亡为65％，5年内为85％，所生存下来的患者100％患神经功能缺失或致残。同时，这些巨大、梭形或颅底复杂的动脉瘤用手术夹闭和血管内栓塞后，急性或慢性脑缺血的合并症较高，引起严重的致残或死亡（4-5）。
1966年，Selverstone首先应用逐渐闭塞颈内动脉方法治疗不可夹闭的颅内动脉瘤，使不可夹闭的巨大动脉瘤的死亡率有所降低。与此同时Yasargil和Donaghy开始利用颞浅动脉与颅内血管搭桥治疗缺血性脑血管病。然而这种低流量（15-25ml/min）的颅内外动脉搭桥，不能满足脑局部正常供血（50-55ml/ 100g/min），并且在末支小动脉吻合搭桥术后血管开通率不高，因而受到近20年的质疑（6-7）。对于巨大或梭形动脉瘤的方法，以往有多种尝试，如单纯的结扎动脉瘤的供血动脉，动脉瘤段动脉壁的补片修补和移植，及塑形重建载瘤动脉等。但是，由于这些巨大或梭形动脉瘤的载瘤动脉壁或动脉瘤颈往往伴有动脉壁发育不良，动脉壁各肌层结构破坏，用单纯重建塑形或重建载瘤动脉的方法，难以完成或做到动脉的再通。近年来，由于麻醉技术、术中脑功能监测和显微外科技术的完善，根据脑侧支循环代偿的不同，利用桡动脉移植搭桥方法也逐渐得到应用。Spetzler和Sekhar等人（8-9）首先报告用大隐静脉移植与颅内颈内动脉或大脑中动脉主干进行高流量搭桥治疗不能手术夹闭和栓塞的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤。随着年手术成功的病例逐渐增多，用高流量搭桥的方法治疗颅内塞的复杂动脉瘤倍受关注，一些难治性动脉瘤即使基底动脉主干巨大或梭形动脉瘤，用血管搭桥的方法仍可达到良好的治疗效果。在本组患者中，4例用桡动脉移植搭桥，从组织生理上看，选择动脉移植是理想的血管搭桥材料。但与大隐静脉相比，桡动脉管径不如静脉粗大，为中等流量（40－70ml/min）的血管搭桥，并且术中和术后易发生血管痉挛，影响术后脑血流量。同时，利用桡动脉血管长度不如大隐静脉舍取自如和取材方便（9）。
选择合适的手术入路和熟练血管吻合技术对血管搭桥是否成功至关重要。额颞开颅要有利于脑深部血管吻合的操作，完全磨除蝶骨嵴，沿眶板达前床突。额颞部要充分低达脑底，眶顶的骨嵴应在额叶底面以下，颞骨鳞部应到中颅窝底。骨窗应在6X6cm左右, 达到充分显露大脑中动脉的M1段和颈内动脉颅内段，以利于深部颈内动脉血管吻合操作。在移植动脉与颈内动脉做端-侧吻合时，应在颈内动脉发出后交通动脉和大脑前动脉段之间并要避免后交通动脉和脉络膜前动脉损伤。移植血管与大脑中动脉吻合时，要避免穿通动脉（直径<1mm）的损伤。一般说来，在术前血管造影，不能判断这些细小穿通动脉发出和数量，特别是大脑中动脉近1/3段往往有如豆纹动脉发出，供给尾状核头部和丘脑前部。要避免这些穿通动脉的夹闭或损伤，移植血管的搭桥吻合应选在大脑中动脉M1段末端（10）。有报告移植血管的入颅走行多采用经肌肉下层或下颌骨和颧弓内侧走行的方试（11）。本组7例患者采取经皮下浅层建立通路走行入颅的方试，1例经颞肌层深层走行。我们认为，经皮下浅层走行移植血管优点为手术操作简单，移植的搭桥血管走行于皮下宽松通道，避免颞肌活动和肿胀对移植血管的压迫和束缚，并有利于术后观察搭桥血管的搏动。本组1例经肌层穿行的移植搭桥血管术造影显示后吻合未通，推测可能与手术后肌皮瓣水肿压破移植搭桥血管致使闭塞。但经皮下浅层通道走行移植搭桥血管，需要比经颞肌深层走行较长的搭桥血管。保持移植搭桥血管术后通畅除需要良好的显微血管吻合技术外，尚要考虑移植搭桥血管的选择、术中和术后移植血管通畅的监测和术后全身抗凝药的应用等。为了观察移植搭桥血管通畅，本组后2例患者中应用术中和术后多普勒（TCD）监测吻合口开通和血流量，作为有效的检查方法。Sekhar等（12）多采用移植搭桥血管与颈总动脉进行端侧吻合的方法，我们是采用颈外动脉与移植搭桥血管端端吻合，避免了颅外移植血管吻合时，因需阻断颈内动脉、颈总动脉对脑血流的影响。在与颈外动脉吻合时，应选择颈外动脉发出甲状腺上动脉和舌动脉后的主干做吻合，这有利于采用颈外动脉的血管长度，减少移植的大隐静脉和桡动脉长度。并可避免因旷置动脉瘤时结扎颈内动脉，颈外动脉移植颈内动脉后，颞肌和甲状腺缺血的发生及其因颞颈部缺血肿胀对术后移植血管的压迫影响。Seknar等年32例颅底肿瘤和复杂动脉瘤搭桥，其中22例用大隐静脉，10例用桡动脉，在1993年以来，应用术中血管造影使搭桥血管开通率从83％提高到98％。围手术期的脑缺血发生率从13％下降到9.3％，死亡率为4％。从本组病例来看，该技术治疗不可夹闭和栓塞的动脉瘤是可行的。但我们尚需要进一步增加手术例数和患者的随访时间。
参考文献
1.陈劲草，于加省， 何跃，等. 颅内复杂动脉瘤的手术治疗. 中国临床神经外科杂志, 2006, 11（11）: 647-649
2. 史继新，王汉东，杭春华，等. 前循环巨大动脉瘤的手术治疗.中华神经外科杂志2001：17：68-71)
3. 许百男，周定标，余新光，等.颅内复杂动脉瘤的手术治疗. 中华神经外科杂志, 2001,17：68-71
4. 刘承基主编.脑血管外科学 .南京江苏科技出版社，2000, 第1版，121－126.
5. Hendrikse J, van der Zwan A, Ramos LMP, et al. Altered flow temerities after extracranial intracrianial bypass surgery. Neurosurgery, 2005, 57:486-496.
6. Alexander MJ, Vishteh AG, Spetzler RF. Bypass surgery in the management of complex aneurysms. Operative Techniques in Neurosurgery ,1999, 2(3):123-128.
7. The EC/IC Bypass Study Group. Failure of the extrcranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke: results of an international randomized trial- The EC/IC bypass study group. N Engl J Med , 1985, 313:1191-1200.
8. Lawton MT, and Spetzler RF. Surgical strategies for giant intracranial aneurysms. Acta Neurochir, 1999; (suppl)72:141-156.
9. Sekhar LN, Duff JM, Kalavakonda C, et al. Cerebral revascularization using radical artery grafts for the treatment of complex intracranial aneurysm: techniques and outcomes for 17 patients. Neurosurgery, 2001, 49: 646-659.
10. Kawashima M, Rhoton Jr. AL, Tanriover N, et al. Microsurgical anatomy of cerebral revascularization. Par I: Anterior circulation. J Neurosurgery, 2005, 102:116-131.
11. Couldwell WT， Liu JK，Amini A，et al. Submandibular-infrartemporal interpositional carotid artery bypass for cranial base tumors and giant aneurysms. Neurosurgery, 2006, 59/ONS suppl 4: ONS-353-ONS-360.
12. Sekhar LN, Kalavakonda C. Saphenous vein and radical artery grafts in the management of skull basse tumors and anurysms. Operative Techniques in Neurosurgery, 1999, 2(3):129-141.
图1
图2
图3
图4
男，20岁。以头痛2月，加重大20天，伴左眼视力障碍入院。图1和2为右颈动脉正侧位像，见起始于C1段巨大梭形动脉瘤染色影，体积约6X4 cm.，大脑中动脉和大脑前动脉受压失去正常走行。图3和4用大隐静脉脉搭桥在颈外动脉与大脑中动脉，并行动脉瘤切除。术后颈动脉血管照影正、侧位像，见动脉瘤消失，移植大隐静脉通畅，颈内脉脉系统颅内血管显影良好。
